Qu’en est-il de l’hystérectomie ?

Propos recueillis auprès du Dr Marc LECAT, gynécologue obstétricien

L’hystérectomie est une intervention fréquente qui a été pratiquée chez près de 70 000 femmes en France en 2011.
Elle consiste en l’ablation de l’utérus. Il s’agit soit d’une Hystérectomie totale(corps et col inclus) ou d’une Hystérectomie sub-totale(enlevant uniquement le corps utérin et laissant en place le col).
L’Hystérectomie totale ou sub totale peut être non conservatrice (enlevant en plus du corps +/- col utérin, les ovaires et les trompes) ou enfin être une Hystérectomie totale ou sub totale conservatrice laissant alors en place les ovaires et les trompes.

Ses indications sont nombreuses et en constante évolution; elles regroupent les pathologies carcinologiques telles que les cancers du col et du corps utérin mais aussi les cancers ovariens.
Les autres pathologies à l’origine d’hystérectomie sont bénignes mais généralement à l’origine d’une gêne quotidienne dans la vie de tous les jours des patientes, altérant leur qualité de vie. Les prolapsus peuvent ainsi parfois être une indication d’hystérectomie tout comme les pathologies entraînant des ménométrorragies (fibromes, adénomyose…).

Les hystérectomies peuvent être réalisées selon plusieurs voies d’abord :
laparotomique, vaginale, coelioscopique et coeliovaginale, combinant les techniques de chirurgie laparoscopique et vaginale.
En France 39 % des hystérectomies sont réalisées par laparotomie, 38,5 % par voie vaginale, 10 % par voie coelioscopique et 11,8% par voie coelio-vaginale.
Cette intervention est couramment réalisée dans notre institution, et le plateau technique nous permet de proposer l’ensemble des voies d’abord. En 2013, nous avons réalisé 27 % des hystérectomies par laparotomie, 40 % par voie vaginale uniquement, 23% par voie coelio-vaginale et 10 % par voie coelioscopique pure.

Pour 2014 les taux semblent évoluer vers le développement des voies coelioscopiques avec des taux de 24 % des hystérectomies par laparotomie, 29% par voie vaginale, 25 % par voie coelio-vaginale et 22 % pour la voie coelioscopique pure. Ces chiffres confirment les chiffres de la presse internationale qui retrouvent une augmentation progressive des abords coelioscopiques au cours des dernières années.

La coelioscopie couplée à la voie vaginale, a l’avantage de permettre de réaliser aisément un geste associé telle une annexectomie uni ou bilatérale, (ablation des trompes et ovaires). Elle permet également de vérifier, après l’extraction de l’utérus réalisée par voie basse, l’absence de saignement et permet ainsi de terminer l’intervention en toute sérénité…
L’amélioration de certaines techniques ces dernières années, morcellation de l’utérus, a permis de développer la voie coelioscopique pure. L’utérus est alors extrait par les trocarts de coelioscopie. Ce geste est indiqué en cas
de pathologies bénignes et est réalisé le plus souvent en cas d’hystérectomie sub-totale.

La voie coelioscopique s’adresse également aux patientes n’ayant jamais accouché par voie basse pour qui nous
réalisions souvent une laparotomie. En effet l’extraction de l’utérus par voie naturelle était rendue difficile et ceci
imposait la réalisation d’une laparotomie. Le premier temps coelioscopique permet une dévascularisation de l’utérus ce qui permet aisément la fragmentation de celui-ci pour pouvoir l’extraire ensuite par voie vaginale.

L’intérêt d’une annexectomie systématique au cours d’une hystérectomie serait de réduire le risque de cancer ovarien ce qui est effectivement le cas dans différentes études.

Cependant les pathologies cardiovasculaires sont augmentées après annexectomie prophylactique et la mortalité totale en est donc augmentée. Les voies coelioscopiques permettent une reprise rapide du transit, un raccourcissement de la durée d’hospitalisation et une reprise du travail rapidement (cf durée d’arrêt de travail préconisée par la CCAM en cas d’hystérectomie).

Le développement de nouvelles techniques, endométrectomie par hystéroscopie, embolisation dans certaines pathologies myomateuses, a fait diminuer par trois le nombre d’hystérectomies pour hémorragies fonctionnelles.

Au total, l’hystérectomie est un geste réalisé fréquemment. L’indication de la voie d’abord se fait en consultation en fonction de différents critères que le chirurgien est à même de vous expliquer. Elle est décidée au cas par cas pour chaque patiente. Il en est de même pour les gestes associés, (annexectomie, kystectomie, cure de prolapsus) réalisés parfois pendant l’intervention. Même si les techniques modernes sont en plein développement, certaines patientes ne pourront cependant pas en
bénéficie

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